Chẩn đoán và điều trị lao kê

1) TỔNG QUAN

Lao kê ( Miliary tuberculosis) là một thể lao cấp tính do vi khuẩn lao lan tràn theo đường máu-bạch huyết từ ổ lao tới phổi và các cơ quan khác. Một cách cổ điển, sang thương của lao kê trên phim X-quang được định nghĩa như là: những đám mờ nhỏ riêng lẻ ở phổi có cùng kích thước và phân bố khắp phổi, với đường kính 1-3 mm. Khoảng 10% các trường hợp có những nốt lớn hơn 3 mm.

Chẩn đoán lao kê cần có sự hiện diện của hình ảnh tổn thương thâm nhiễm dạng kê lan tỏa trên phim x-quang ngực hay trên CT có độ phân giải cao ( high-resolution CT, HRCT) hoặc bằng chứng về mặt giải phẫu bệnh có những nang lao trên mô sinh thiết từ nhiều cơ quan. Do những biểu hiện lâm sàng thay đổi và hình ảnh X-quang không điển hình thường làm trì hoãn chẩn đoán lao kê nên tỉ lệ tử vong do lao kê còn cao.

 

2) DỊCH TỄ HỌC:

Ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường, tỉ lệ lao kê < 2% trong tổng số các ca lao và có thể lên đến 20% trong các ca lao ngoài phổi trong nhiều nghiên cứu lâm sàng khác nhau. Ở những bệnh nhân mắc HIV và suy giảm miễn dịch tỉ lệ lao ngoài phổi tăng, trên bệnh nhân HIV giai đoạn cuối tỉ lệ lao ngoài phổi có thể lên đến 50% các ca lao và tỉ lệ lao kê tăng cao hơn ở những người trưởng thành. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thay đổi này như nhiễm HIV-AIDS, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, hiệu quả của vaccin BCG.3.

3) SINH BỆNH HỌC

Lao kê có thể xuất hiện vào thời điểm sơ nhiễm lao hay trong giai đoạn tái hoạt của những ổ lao tiềm ẩn. Trong những vùng có tỉ lệ lưu hành lao cao, sự tái nhiễm cũng đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của lao kê. Sự lan tràn vi khuẩn lao theo đường máu-bạch huyết từ những ổ lao trong phổi hay ngoài phổi và thuyên tắc giường mạch máu của nhiều hệ cơ quan khác nhau có thể dẫn đến lao kê. Khi lao kê phát triển trong thời kì lao sơ nhiễm, bệnh cảnh khởi phát cấp tính và diễn tiến nhanh chóng. Trong lao thứ phát, bệnh cảnh có thể diễn tiến cấp tính hoặc mạn tính. Ở trẻ sơ sinh, sự lan tràn qua đường máu từ nhau hoặc hít hay nuốt phải nước ối bị nhiễm lao có thể gây ra lao bẩm sinh; lao kê là biểu hiện thường gặp trong lao bẩm sinh.

Những điều kiện dẫn đến hay liên quan đến lao kê:

• Nhiễm trùng lúc nhỏ.
• Rối loạn dinh dưỡng.
• HIV/AIDS.
• Nghiện rượu.
• Hút thuốc lá.
• Tiểu đường.
• Suy thận mạn.
• Sau phẫu thuật.
• Ghép tạng.
• Bệnh mô liên kết.
• Mang thai, hậu sản.
• Bệnh lý ác tính.
• Bệnh bụi phổi.
• Thuốc:corticosteroids; thuốc ức chế miễn dịch và thuốc gây độc tế bào; thuốc điều hòa miễn dịch ( infliximab, etanercept, adalimunab,…).
• Thủ thuật và can thiệp: đặt catheter niệu quản, tán sỏi bằng laser, thay van tim.

4) TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Trẻ em

So với người lớn, triệu chứng lạnh run đổ mồ hôi trộm, ho ra máu, ho khạc đàm ít gặp hơn ở trẻ em. Ngược lại, hạch ngoại biên, gan lách to thường gặp hơn so với người lớn.

• Đối tượng suy giảm miễn dịch
• Tỷ lệ bị lao kê ở bệnh nhân nhiễm HIV ở giai đoạn sớm TCD4 > 200 tb/mm3 thì không có nhiều khác biệt so với bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường, tuy nhiên khi giai đoạn trễ CD4<200 thì tỷ lệ này tăng cao, 20% so với 50%.
• Những bệnh nhân giai đoạn trễ thường có tổn thương da dát sẩn hồng ban mụn nước, đôi khi loét chảy mủ rồi đóng vẩy khô cứng, cũng có thể có áp xe dưới da.), tổn thương võng mạc, hạch ngoại biên, ARDS( đôi khi khó phân biệt ARDS do lao kê hay do Pneumocystis jiroveci, suy thận cấp, v..v…soi cấy đàm hiếm khi dương tính.
• Những triệu chứng không thường gặp khác:
• Lao kê thể ẩn (cryptic miliary Tb)
• Sốt không rõ nguyên nhân
• Sốc, rối loạn đa cơ quan
• ARDS
• Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất ( AIR-LEAK syndromes)
• Viêm mủ màng phổi cấp
• Thiếu máu hoại tử tủy(myelopthisic anaemia)
• Thiếu máu tán huyết miễn dịch
• Bệnh nội tiết
• Nhiễm độc giáp
• Viêm cơ tim có hay không tràn dịch màng tim
• Hoại tử cơ tim cấp
• Phình động mạch chủ
• Bệnh van tim bẩm sinh
• Vàng da tắc mật.

5) CẬN LÂM SÀNG

Phản ứng lao tố:

• Bệnh nhân lao kê thường cho phản ứng lao tố âm tính. Tỷ lệ này khác nhau ở trẻ em và người lớn, 35-74% so với 20-70%. Phản ứng lao tố chuyển dương thường giúp theo dõi đáp ứng điều trị thành công. Và phản ứng TST dương thường chỉ cho biết bệnh nhân có nhiễm M.tuberculosis chứ không luôn luôn cho biết là thể hoạt động.
• Xét nghiệm IGRAs:
• Thích hợp ở trẻ em, người lớn, ngay cả với người đã tiêm vác xin BCG, người nhiễm HIV và AIDS. Tuy nhiên, cũng như TST, IGRAs cũng không phân biệt được là thể lao tiềm ẩn hay là thể hoạt động. Nhưng IGRAs âm tính có thể loại trừ chẩn đoán TB.
• Tuy nhiên xét nghiệm này có giá thành cao và không khuyến cáo sử dụng thường qui.
• Xét nghiệm huyết học sinh hóa:
• Huyết học:
• Thiếu máu
• Tăng hoặc giảm bạch cầu: đa nhân trung tính, lympho, mono
• Tăng hoặc giảm tiểu cầu
• Tăng Hct
• Tăng CRP
• Sinh hóa:
• Giảm Na, Albumin, Phosphate
• Tăng can-xi, tăng bilirubin, tăng ALT, AST, GGT, tăng ferritin.

Hình ảnh học:

• X- quang lồng ngực: có thể có các loại tổn thương sau:
  • - Tổn thương hạt kê 50%: Tổn thương gồm những hạt kê nhỏ kích thước từ 1-3mm, đều nhau, ít đậm, bờ không rõ, phân bố đều khắp 2 phế trường.
  • - Tổn thương phổi không dạng hạt kê 10-30%: Tổn thương dạng nốt không đối xứng, Nốt dính với nhau, Lốm đốm, Air-space consolidation
  • - Tổn thương khác <5%:
    • Tổn thương ở phổi: Tổn thương nhu mô và tạo hang, Segmental consolidation, Dày vách liên thùy
    • Màng phổi: Tràn dịch màn phổi, Tràn mủ màng phổi, Tràn khí màng phổi, Tràn khí trung thất
    • Dấu hiệu khác: Tràn dịch màn tim, Hạch trung thất phì đại.
• Mặc dù tổn thương kê là điển hình của lao kê nhưng có khoảng 10% những nốt > 3mm. Một số bệnh nhân lại chỉ có tổn thương 1 bên là ưu thế, cũng đôi khi giai đoạn đầu lại có x quang ngực bình thường, và sau đó sẽ xuất hiện hình ảnh hạt kê điển hình theo diễn tiến của bệnh. Vì vậy đôi khi cần phải chụp lại x quang ngực cùng với thăm khám lâm sàng theo chu kì để xác lập chẩn đoán lao kê khi có nghi ngờ.
• Siêu âm:
• Giúp phát hiện dịch khu trú, có thể phát hiện những ổ tổn thương gan, lách, áp xe lạnh, hạch trong ổ bụng và những tổn thương khác của các cơ quan trong ổ bụng, và phát hiện tràn dịch màn phổi. Ngoài ra siêu âm còn giúp hướng dẫn sinh thiết màng phổi, chọc dịch màng phổi, màng bụng, làm xét nghiệm, đặc biệt trong những trường hợp dịch khu trú.
• CT- scan:
• Ngày nay với sự phát triển của CT và MRI có thể giúp hạn chế bỏ sót những trường họp bị lao kê hơn và đặc biệt là vai trò của HRCT ( high resolution CT) có thể phát hiện được những tổn thương nhỏ khó thấy, có thể phát hiện những tổn thương nốt 2mm mà trên X quang khó thấy hoặc không thấy. Ngoài ra HRCT còn giúp đánh giá hạch trung thất, vôi hóa, tổn thương ở màng tim, màng phổi nếu có.
• Siêu âm tim:
• Siêu âm tim 2 chiều có thể giúp phát hiện những trường hợp tràn dịch màng ngoài tim.
• Nội soi phế quản:
• Nội soi phế quản giúp cọ rửa (BAL bronchoalveolar lavage) rút dịch làm xét nghiệm hoặc sinh thiết phổi xuyên phế quản giúp ích cho việc chẩn đoán tốt hơn. Tỷ lệ soi và cấy dương tính của các mẫu bệnh phổi lấy qua nội soi phế quản là 46,8%. Những bệnh nhân ho khan thì có thể dùng phương pháp BAL bơm rửa cây phế quản để lấy mẫu làm soi, cấy xét nghiệm sinh học phân tử.
• Nội soi ổ bụng:
• Tỏ ra hiệu quả khi có tổn thương các cơ quan trong ổ bụng, nội soi giúp quan sát được các tổn thương đại thể bàng mắt thường, và giúp sinh thiết gan, lách, hạch mạc treo, màng bụng, mạc nối.
• Positron Emission Tomography (PET):
• PET CT dùng chất phản xạ F-labeled 2-deoxy-D-glucose, tỏ ra có hiệu quả trong viêc đánh giá các bệnh nhiễm trùng khác nhau, trong đó có cả lao phổi. Tác dụng của PET giúp đánh giá các tổn thương từ đó cho phép theo dõi hiệu quả điều trị lao trong bệnh lao kê, nhưng cần được nghiên cứu thêm.
• Khảo sát dịch cơ thể và mô:
• Những bệnh nhân khi ngi ngờ lao kê, thì tùy vào mô cơ quan nghi ngờ bị tổn thương mà lấy mô hay dịch để xét nghiệm bệnh học và vi trùng học để xác lập chẩn đoán. Như sinh thiết gan, chọc hút tủy xương, sinh thiết bằng kim, rút dịch màng phổi, màng tim, dịch ổ bụng, dịch não tủy, nước tiểu, dịch phế quản, máu. Làm xét nghiệm vi trùng học và mô học. Có thể cấy vi trùng lao, làm kháng sinh đồ.
• Huyết thanh chẩn đoán:

Gần đây WHO, khuyến cáo mạnh rằng không nên sử dụng mẫu huyết thanh thương mại để chẩn đoán lao phổi hoạt động và lao ngoài phổi bao gồm cả lao kê.

• ADA: Đo nồng độ ADA và Interferon gamma trong dịch ổ bụng dịch màng phổi cũng tỏ ra có hiệu quả trong chẩn đoán lao kê. Có những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng ADA trong dịch não tủy có độ nhạy cao hơn so với PCR trong việc chẩn đoán lao màng não. Tuy nhiên nó không giúp phân biệt được viêm màng não do lao hay do vi trùng thường. Vì giá ADA thì rẻ, cost- effective test, và đánh giá về hiệu quả của ADA trong dịch não tủy còn đang nghiên cứu thêm.
• Sinh học phân tử:
• PCR dịch não tủy, mô bệnh phẩm, máu ( đặc biệt của bệnh nhân HIV) cũng có giá trị trong chẩn đoán lao kê. Đặc biệt trong mẫu bệnh phẩm vô trùng như dịch não tủy, đô nhạy và độ đặc hiệu của nó là 0,5-0,9 và 1.0.
• Xét nghiệm GeneXpert MTB/RIF sử dụng kỹ thuật Reltime-PCR giúp khếch đại chuỗi đặc hiệu của MT giúp xác định vi khuẩn lao nhanh, trong đàm khoảng 2h đã có kết quả và phát hiện có kháng với RIF hay không. Xét nghiệm đầu dò line ( Line probe assays LPAs ) như INNO-LiPA® Rif. TB kit (Innogenetics NV, Gent, Belgium) và the GenoType® MTBDRplus(Hain Lifescience GmbH, Nehren, Germany) giúp tầm soát nhanh bệnh nhân có kháng đa thuốc hay không.
• Đánh giá chức năng phổi, chức năng trao đổi khí:
• Bệnh nhân có thể có giảm nhẹ trong flows rates có thể do tổn thương đường dẫn khí ngoại biên. Trong giai đoạn cấp bệnh nhân có thể giảm oxy hóa máu động mạch, hay giảm CO2 do thở nhanh. Đôi khi rối loạn chức năng hô hấp và trao đổi khí có thể nặng nề hơn so với tổn thương phổi trên X –quang.

6) CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Thực sự chẩn đoán lao kê rất khó, bởi vì triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, và x quang ngực không phải luôn luôn có tổn thương kê. Vì vậy khi những bệnh nhân có nghi ngờ nhiều bị lao kê chúng ta cần phải thăm khám một cách hệ thống toàn diện từ đó đưa ra các chỉ định cận lâm sàng hợp lý tứ đó xác lập chẩn đoán phù hợp.

Có thể tham khảo tiêu chuẩn chẩn đoán sau:

• Bệnh nhân có triệu chứng nhiễm lao chung : sốt về chiều, ăn uống kém, sụt cân, đổ mồ hôi trộm kéo dài hơn 6 tuần.
• Tổn thương kê điển hình trên X. quang ngực.
• Tổn thương lan tỏa 2 phế trường dạng nốt lưới trên nền tổn thương kê cả trên X. quang ngực và HRCT.
• Bệnh học, vi sinh học chứng minh có TB trong mẫu bệnh phẩm.

7) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Phần lớn là chẩn đoán phân biệt với những bệnh gây nên hình ảnh nốt lưới thâm nhiễm trên x-quang ngực mà khó phân biệt với hình ảnh kê:

1. Bệnh nhiễm khuẩn:

• Histoplasmosis
• Blastomycosis
• Coccidioidomycosis
• Mycoplasma pneumonia
• Nocardiosis

2. Rối loạn miễn dịch:

• Sarcoidosis

3. Bệnh ác tính:

• K phế quản
• Ung thu phổi di căn toàn thân
• Carcinoma di căn xa
• Lymphoma

4. Tăng eosinophil bất thường
5. Viêm phổi do thuốc, hóa chất : methotrexate, chrysotherapy, cyclophosphamide,

nitrofurantoin, chống trầm cảm.

6. Các nguyên nhân khác :

• Cryptococcosis
• Legionellosis
• Melioidosis
• Tularaemia
• Psittacosis
• Brucellosis
• Staphylococcus aureus
• Toxoplasmosis
• Schistosomiasis
• Strongyloides stercoralis hyperinfection

8) ĐIỀU TRỊ

• Nguyên tắc chung:
• Điều trị lao kê tuân thủ theo nguyên tắc và phác đồ điều trị lao của chương trình chống lao quốc gia. Lưu ý thêm:
• Phác đồ, thời gian dùng thuốc nên cá biệt hoá theo từng trường hợp
• Nếu cấy VK lao(+), làm KSĐ và điều trị theo KSĐ, nhất là ở người lớn đã mắc lao hoặc nhiễm HIV
• Cân nhắc dùng Corticoid đặc biệt là lao màng não
• Điều trị kết hợp do tổn thương nhiều cơ quan, nhiều bệnh kết hợp khác, cơ thể suy kiệt
• Điều trị cụ thể:

Lao kê được CTCLQG khuyến cáo:

• Người lớn: Phác đồ: 2RHEZ/4RHE
• Trẻ em: Phác đồ: 2RHEZ/4RH hoặc 2RHZ/4RH
• Nếu có tổn thương Lao màng Não, phác đồ điều trị là 12 tháng.
• Theo dõi phản ứng thuốc kháng lao:
• Cần chú ý theo dõi tác dụng phụ do thuốc kháng lao, đặc biệt là tổn thương gan do thuốc kháng lao. Khi có tăng AST, ALT hơn 3 lần giới hạn bình thường cần ngưng sử dụng các thuốc gây tổn thương gan như R, H, Z có thể thay thế cá loại không gây độc gan như Ethambutol, Streptomycine và 1 thuốc fluoroquinolone.
• Lao kê đồng nhiễm HIV:
• Cần theo dõi chặt tương tác thuốc giữa thuốc kháng lao và ARV.

9) TIÊN LƯỢNG

• Tỉ lệ tử vong do lao kê khoảng 15-20% ở trẻ em và 20-30% ở người lớn.
• Việc chẩn đoán chậm trễ là yếu tố quan trọng làm gia tăng tỷ lệ tử vong.
• Các yếu tố tiên lượng điều trị đáp ứng kém:
• Bệnh nhân lớn tuổi.
• Bệnh đồng mắc: có bất kỳ bệnh nào đi kèm, xơ gan, (Presence of any underlyingco-morbid disease, cirrhosis of liver, Presence of one or more predisposing conditions)
• Bệnh nhân có triệu chứng ho, khó thở, lạnh run, đổ mồ hôi trộm.
• Vàng da, gan to, sốt > 39,5 độ, thay đổi tri giác, dấu màng não.
• Rối loạn điện giải, rối loạn chức năng gan, thận, thay đổi các chỉ số huyết học.
• Khác: điều trị chậm trễ, tổn thương trên x quang, suy dinh dưỡng.

10) DỰ PHÒNG

• Tiêm ngừa vác xin BCG giúp giảm xuất độ lao kê, đặc biệt là ở trẻ em. Tuy nhiên nó không ó hiệu quả ỡ những bệnh nhân đã nhiễm lao tiềm ẩn, suy giảm miễn dịch như bệnh nhân HIV- AIDS.

**Tài liệu tham khảo:

• Sharma, S. K., Mohan, A., & Sharma, A. (2012). Challenges in the diagnosis & treatment of miliary tuberculosis. Indian J Med Res, 135(5), 703-730.
• Schlossberg, D. (2011). Miliary tuberculosis Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections.
• Uptodate 21.2 Schlossberg & Sharma: Miliary tuberculosis.
• Phác đồ điều trị Lao 2018- CTCLQG.

 

BS.CKII. Nguyễn Văn Tẩn

Trưởng Khoa Lao và Bệnh Phổi - Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch TPHCM

0913.80.50.82 - 0916.93.63.53